正大同創(chuàng)印刷“4·4”火災(zāi)事故調(diào)查報告

2014年4月4日18時10分，位于北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)新開河北東馬道三千工業(yè)園內(nèi)的天津市正大同創(chuàng)印刷有限公司真空鍍膜車間生產(chǎn)過程中發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成該公司近1000平方米廠房被燒毀，并致5人死亡、2人受傷。

　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《天津市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，2014年4月5日，成立了由市安全監(jiān)管局任組長單位，市監(jiān)察局、市公安局和市總工會等單位參加的天津市正大同創(chuàng)印刷有限公司“4·4”較大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），并邀請市人民檢察院派員參加，開展事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位情況

　　1．天津市正大同創(chuàng)印刷有限公司（以下簡稱：正大同創(chuàng)公司）

　　正大同創(chuàng)公司成立于2005年5月30日，為私營企業(yè)。法定代表人：金某，實際控制人：劉某某（男，金某之夫）；注冊資金：150萬元人民幣；注冊地址：北辰區(qū)外環(huán)線東新開河北，生產(chǎn)地址：北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)新開河北東馬道三千工業(yè)園內(nèi)；經(jīng)營范圍：包裝裝潢印刷品印刷、真空鍍膜等?，F(xiàn)主要從事電動自行車塑料配件鍍膜。

　　2．天津三千集團有限公司（以下簡稱：三千集團）

　　三千集團成立于1998年7月8日，為私營企業(yè)。法定代表人：周某某；注冊資金：5000萬元人民幣；注冊地址：天津新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)國際女子科技園（北辰津圍公路西）；經(jīng)營范圍：以自有資金對高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)、房地產(chǎn)業(yè)進行投資及管理，房屋租賃等。

　　（二）三千工業(yè)園及事故廠房情況

　　1．三千工業(yè)園

　　三千工業(yè)園地塊坐落在北辰區(qū)外環(huán)線東新開河北，為劃撥工業(yè)用地，使用權(quán)面積61913.15平方米，占地面積60785.96平方米，建筑面積28840平方米，由三千集團于2005年春天開始投資建設(shè)。土地所有者：天津市北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)第十街委員會，土地使用者：三千集團。三千工業(yè)園產(chǎn)權(quán)單位、建設(shè)單位及實際經(jīng)營單位均為三千集團。

　　2．事故廠房情況

　　發(fā)生事故的單層車間由彩鋼板搭建而成，位于三千工業(yè)園北端中軸線偏西位置，平面圖形大致為直角梯形。車間東山墻為梯形上底邊（長15米），位于該園中軸線偏西約17米處，獨立堆砌而成；車間西山墻為下底邊（長約22米），位于該園中軸線偏西約77米處，緊貼另一公司東側(cè)廠房及違法建設(shè)罩棚的山墻；車間南山墻為梯形直角邊（長60米），與另一公司廠房共用墻體；車間北側(cè)圍墻為梯形斜邊，借用的是三千工業(yè)園最北端圍墻；整體面積約1000平方米。2011年3月下旬由三千集團在三千工業(yè)園北側(cè)私自開工建設(shè)，同年6月搭建完成，并于當(dāng)年7月出租給正大同創(chuàng)公司，作為生產(chǎn)車間使用。雙方簽訂了租賃合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議書。該廠房不在原工業(yè)園審批驗收范圍之列，且未申報任何相關(guān)審批手續(xù)，屬于違法建設(shè)的建筑物。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及滅火救援情況

　　2014年4月4日18時許，正大同創(chuàng)公司侯某某在向塑料配油槽（規(guī)格約為：長1米、寬0.4米、高0.6米）內(nèi)傾倒溶劑汽油調(diào)制電鍍油過程中，槽內(nèi)過濾網(wǎng)（過濾網(wǎng)包裹鐵架）附近油蒸汽發(fā)生燃燒，引燃槽內(nèi)混合油及周圍可燃物，隨后火勢在廠房內(nèi)迅速向四周蔓延。侯某某與韓某某等人使用滅火器滅火未果后撥打火警電話，18時19分，市119指揮中心接到報警，先后調(diào)派12個消防中隊、30部消防車、200余名消防官兵趕往事故現(xiàn)場處置。事故造成徐某某（女、44歲）、王某（女、42歲）、郭某某（女、47歲）、張某（女、42歲）、羅某某（女、20歲）5人死亡；韓某某、韓某某2人受傷。

　　三、事故原因和性質(zhì)

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　　據(jù)公安消防部門認定：塑料配油槽積聚的靜電產(chǎn)生電火花引燃可燃油蒸汽是造成這起火災(zāi)事故的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1．正大同創(chuàng)公司沒有建立健全、更沒有落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、安全操作規(guī)程，工作人員混合物料無章可循；未對員工進行安全知識培訓(xùn)，從業(yè)人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災(zāi)的能力，致使從業(yè)人員無法及時、有效逃生；未為從業(yè)人員提供防靜電服，使用容易產(chǎn)生靜電積聚的塑料容器作為配油槽，且未采取防靜電和導(dǎo)除措施；使用不符合消防安全規(guī)定的廠房，物料混合位置設(shè)置不合理，阻礙消防逃生通道，致使傷亡人數(shù)擴大。

　　2．三千集團片面追求經(jīng)濟效益，違法建設(shè)廠房，并將違法建設(shè)的廠房出租給不具備安全生產(chǎn)條件的正大同創(chuàng)公司，租而不管；不按照消防部門審批的二級戊類廠房招商，招商引進的約半數(shù)以上企業(yè)廠房火災(zāi)危險性為丙類，致使該工業(yè)園防火等級上升，且未按照國家消防法律法規(guī)配置消防安全設(shè)施、消防安全環(huán)形通道，消防安全管理缺失。

　　3．北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)人民政府開展打擊“雙違”（違法占地、違法建設(shè)）工作不力，日常巡查、檢查不到位，對轄區(qū)三千工業(yè)園內(nèi)2011年違法建設(shè)行為失察，在2013年開展綜合治理“雙違”專項活動調(diào)查摸底中未盡職盡責(zé)，對存在近2年的違法建設(shè)廠房未及時發(fā)現(xiàn)并拆除，致使存在消防安全隱患的違法建設(shè)廠房長期使用；消防安全檢查不到位，對三千工業(yè)園違法招商火災(zāi)危險性戊類以上企業(yè)、消防安全設(shè)施和消防安全環(huán)形通道未設(shè)置等火災(zāi)隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并消除；未組織對正大同創(chuàng)公司進行過安全檢查，對企業(yè)內(nèi)部管理混亂，相關(guān)人員沒有經(jīng)過安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)等問題未能及時督促整改。

　　4．北辰區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局宜興埠執(zhí)法隊未嚴格按照《天津市城市管理相對集中行政處罰權(quán)規(guī)定》（津政令第111號）要求認真履行對未經(jīng)規(guī)劃部門許可的違法建設(shè)行為監(jiān)督檢查及實施處罰的職責(zé)，日常監(jiān)督檢查不到位，對三千工業(yè)園內(nèi)2011年違法建設(shè)行為失察；對轄區(qū)內(nèi)違法建設(shè)巡查不到位，對長期存在的違法建設(shè)廠房未能及時發(fā)現(xiàn)和責(zé)令拆除，致使正大同創(chuàng)公司長期使用違法建設(shè)廠房從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。

　　5．公安北辰分局宜興埠派出所對正大同創(chuàng)公司消防安全監(jiān)督、檢查工作組織不力，對正大同創(chuàng)公司存在的消防安全隱患排查不徹底，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題督促整改不到位，未及時向宜興埠鎮(zhèn)人民政府和北辰區(qū)公安消防支隊報告有關(guān)問題，致使正大同創(chuàng)公司消防安全隱患長期存在。

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